省（区、市）
姓 名
工作单位
职 务
性别
年龄
文化程度
民 族
电话号码
带
队
者
大
院
长
备
注
每省三人，不可超数。
是否需要预定返程车票：需要□ 到达城市：______ 时间：_____ 火车票：____张 1.卧铺 2.硬座 飞机票：____张
不需要□ （填表说明：请在□内打勾，在____上填数字）
填表人： 盖公章：
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